改革攻坚规范治理年！韶关市医保局持续深化医疗保障制度改革

今年以来，市医保局认真贯彻落实市委关于改革攻坚规范治理工作部署，坚持党建引领，按照“兜底线、织密网、建机制”的目标要求，持续深化医疗保障制度改革，不断提升医保管理服务效能，切实增进人民群众就医医保获得感，努力开创我市医疗保障事业发展的新局面。

以群众满意为目标扎实推进惠民政策落到实处

坚持人民至上，充分发挥好医疗保障对疫情防控的支撑作用。市医保局制定出台多项特殊医保政策，将核酸检测、医疗救治、疫苗及接种等医疗费用纳入医保报销范围，截至2022年4月，我市医保基金支付新冠肺炎患者治疗、核酸检测和疫苗接种等费用共计4.56亿元。为让百姓在看病就医时体验到更加规范的服务和更加合理的费用，7月初，我市启动医保DIP支付方式改革，通过医保支付方式改革引导医疗机构优化医疗服务行为，达到医保、医院和患者三方共赢的最终目的。

紧贴实际，市医保局坚持把落实谈判药品“双通道”机制列入该局“改革攻坚规范治理年”重点任务，周密部署、精心组织，全市遴选2家医疗机构和10家零售药店作为“双通道”医药机构，选取利那洛肽胶囊等71个药品为“双通道”管理试点药店。今年5月1日起，参保群众在“双通道”定点医疗机构就医后，可选择在就诊医院或“双通道”定点零售药店两个渠道购药，并可享受药价一致、待遇同等的“一站式”医保结算服务。4月30日，第二批高值医用耗材人工关节集中采购在我市落地实施。国家组织集采中选的全髋关节平均价格从3.5万元，下降至7000元左右，全膝关节平均价格从3.2万元下降至5000元左右，平均降幅82%。全市共有19家医疗机构参与人工关节集采工作，首年预采购人工关节共1267套，节省费用约3513万元，将大幅降低相关患者医药负担。

为进一步助力我市救灾复产工作，市医保局联合相关部门印发《关于调整职工基本医疗保险和生育保险缴费基数上下限有关问题的通知》，进一步降低企业职工医保单位缴费基数下限，缓解企业医保缴费压力。医保缴费政策调整覆盖全市2.98万参保单位及69.3万职工参保人，预计本年度内将减轻参保单位和参保人负担约1.38亿元，充分激发市场主体活力，助力企业健康持续发展。

以改革创新为动力扎实推进医保服务提质增效

5月1日，韶关市城乡居民医保普通门诊异地就医联网报销正式上线，全市异地就医备案实现在粤省事、粤医保、国家医保服务平台等多个平台全流程线上办理，实现由单一办理模式到多元化办理模式的跨越，做到审核“不见面”，备案“零跑腿”。

全方位助力解决三孩生育医疗费用带来的后顾之忧。市医保局及时制定出台系列生育保险政策及措施，大幅提高职工生育保险结算标准，确保三孩生育医疗费用和生育津贴纳入生育保险保障范围。足额支付各项待遇，全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并征缴，全市职工生育保险参保人由原来的38万人增加到47万人，增幅达23%，效果明显。

5月1日起我市大幅提高职工生育保险结算标准，6月初实施生育医疗费用医院收费窗口“一站式”直接报销，同步开通职工生育保险异地就医产生的生育医疗费用联网直接报销。将新生儿参加城乡居民医保纳入全市“出生一件事”联办改革事项，群众只跑一次就能办完“出生一件事”。

以行风建设为抓手努力打造人民满意服务品牌

市医保局始终把行风建设作为优化医疗保障政务服务、提升人民群众对医疗保障工作获得感和满意度的重要举措，瞄准社会关注“难点”，查找群众办事“堵点”，不断提升医保服务质效。简化办理流程、缩短办理时限，大力推行一次告知、一表受理、一次办好以及“承诺制”和“容缺受理制”，积极实现一网通办、一窗口受理、一站式结算，并积极推行“网上办”“掌上办”，让数据多跑路，群众少跑腿。

为提升服务水平，市医保局进一步细化医保窗口服务仪表仪态礼仪规范，强化“一言一行有规范、一心一意为群众”服务理念，做到笑脸相迎、微笑办事、礼貌相送，让每位办事群众都能感受到温馨的服务、暖心的保障，切实打造“温馨服务、暖心医保”品牌。建立全市医疗保障服务“好差评”制度，对医保政务服务中出现难点、堵点、痛点问题，建立问题销号台账，及时解决群众关切问题，满足企业群众的办事需求。

以依法行政为重点扎实筑牢医保基金安全防线

为切实加强医疗保障行风建设，严格落实全面从严治党主体责任，健全作风建设长效机制，市医保局增设基金监管科，增加人员编制，规范权力运行，降低廉政风险。该局还建有医保基金综合监管部门间联席会议制度。定期开展医保基金运行形势分析，广泛组织开展基本医保基金监管法规政策宣传，严厉打击欺诈骗保违法行为。

市医保局与三级定点医疗机构签《韶关市医保定点医药机构反欺诈承诺书》，全面规范医保服务行为，牢固树立诚实守信服务理念，形成守信激励和失信惩戒机制，努力打造“信用医保”良好形象。

与此同时，以医保经办机构和定点医疗机构为重点，市医保局深入推进医保违法违规专项治理，形成严厉打击欺诈骗保的高压态势，深入开展专项行动，实施定点医疗机构监督检查全覆盖，加大曝光力度，用好举报奖励制度，用好现代信息技术特别是大数据手段，用好第三方审计、智能监测等力量，切实加强和完善基金监管体系，对欺诈骗保的机构和不法分子严厉查处，绝不姑息。2022年1月至6月，全市医疗保障部门共检查定点医药机构694家，发现违法违规医疗机构39家，责令整改39家，追回违规资金共计1680.74万元。

关键词： 医疗保障 医疗救治 医疗保险 社会保障